La
transmisión perinatal del VIH.
La transmisión parenteral puede ocurrir en receptores de sangre y hemoderivados. Se calcula que existe un 95% de riesgo de infección al transfundir una unidad de sangre o factores de la coagulación contaminados por el VIH (CDC, 1998). El riesgo de transmisión parenteral en usuarios de drogas por vía endovenosa al utilizar material contaminado es del 0.67% por exposición (Kaplan, 1992). En el personal sanitario, al manipular agujas contaminadas, el riesgo aproximado es del 0.4% por exposición, dependiendo del tamaño y la localización delinóculo (Tokars, 1993) y menos comúnmente por exposición a nivel de mucosas (Hessol, 1989).
Este mecanismo de transmisión
perinatal del VIH fue el primero en conocerse desde el inicio de la difusión de
la enfermedad. En los estudios de Lapointe (Lapointe, 1985) y de Jovaisas (Jovaisas,
1985) en 1985 se llega a demostrar la presencia del VIH en tejido fetal, el
primero enun prematuro de 28 semanas cuya madre falleció por SIDA terminal a
las dos horas del parto y el segundo en un feto de 20 semanas nacido de madre
seropositiva. Posteriormente, Sprecher en 1986 (Sprecher, 1986) aisló el virus
en líquido amniótico y en el timo de un feto de 16 semanas. Otros hechos que
abogarían por la posible transmisión transplacentaria serían, la presencia del virus
en sangre periférica en la primera semana de vida en recién nacidos infectados
y la rápida progresión de la enfermedad en
algunos niños, lo que demostraría que la infección se ha adquirido en etapas
recientes de la gestación. Tras estas evidencias, todos los autores aceptaron
la vía transplacentaria de la transmisión, creyendo que se produce entre las
semanas 15 y 20 de gestación (Jovaisas, 1985; Sprecher, 1986) aunque en algunos
casos el virus había sido aislado con anterioridad, por ejemplo, en vellosidad Introducción
64 corial en la 8ª semana de amenorrea (Lewis, 1990). El virus también ha sido
aislado a partir de cultivos placentarios (Hill, 1987).
El VIH ha sido aislado en la fracción
celular del calostro humano (Thiry, 1985). La posibilidad de transmisión
vertical de la infección mediante lactancia ha sido demostrada en aquellos
casos en que la infección materna ha sido adquirida por transfusión en el
postparto presentando el neonato posteriormente seropositividad (Oxtoby, 1988;
Ziegler, 1985). Algunos trabajos indican la posibilidad de que puedan existir
determinados factores que favorezcan la transmisión del virus a través de la
leche materna. Así, la presencia de células infectadas o el déficit de
sustancias antiinfecciosas en la leche, o ambos factores, pueden facilitar esta
transmisión (Van de Perre, 1993). A pesar del gran número de trabajos
realizados sobre el tema, siguen existiendo dudas respecto al papel de esta vía
de transmisión, así Blanche (Blanche, 1989) y Ryder (Ryder, 1989) encuentran
altas tasas de transmisión en los niños con lactancia materna mientras que
Hutto (Hutto, 1991) encuentra sólo un leve y marginal aumento de la transmisión
vertical. En el Europen Collaborative Study -ECS- (ECS, 1992) el riesgo de
transmisión en niños con lactancia Introducción 66 materna fue del 31%,
significativamente superior al riesgo de los niños con lactancia artificial
(11%). La OMS (WHO, 1987) recomienda la necesidad de valorar los beneficios de
la lactancia materna con respecto al riesgo adicional de transmisión vertical,
sobre todo en el ámbito de los países en vías de desarrollo, donde la
introducción de fórmulas lácteas podría acarrear más problemas de malnutrición
y otros trastornos gastrointestinales graves. Han sido varios los intentos para
cuantificar cuál de las tres vías de transmisión tiene mayor importancia, y se
han usado distintos modelos metodológicos. Uno de los primeros modelos fue el
utilizado por Rouzioux y colaboradores (Rouzioux, 1995), usando el modelo
matemático de Markov y los resultados de 95 niños infectados nacidos de madres
seropositivas para el VIH y no alimentados con lactancia materna. Hicieron una
estimación del momento de la transmisión, el tiempo desde el nacimiento hasta
el momento de la detección del virus y el tiempo desde el nacimiento hasta la
seroconversión. El modelo indicó que aproximadamente el 35% de las infecciones
neonatales se producían intraútero y el 65% restante lo hacía en las etapas
cercanas al parto o intraparto. Posteriormente otros autores, usando diferentes
métodos encontraron resultados similares (Chouquet, 1997; Dunn, 1995; Kalish,
1997; Kuhn, 1996). Independientemente de los métodos estadísticos utilizados,
todos estos datos sugieren que en aquellas poblaciones con lactancia
artificial, aproximadamente una cuarta parte o un tercio de los niños
infectados lo han sido intraútero.
Al igual que sucedió cuando nos preguntábamos si el
embarazo alteraba el curso de la enfermedad, era fácil pensar que podría
ocurrir lo mismo en el caso contrario, es decir, si la Introducción 80
enfermedad pudiese alterar el curso del embarazo.
En este trabajo hablare de uno de los virus más
expandidos en nuestra ciudad, se trata del Virus
de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), muchos tenemos varias preguntas acerca de
cómo una mujer embarazada con SIDA va a dar alumbramiento a un bebé sin poder
trasmitir su enfermedad o cómo va a
desarrollarse el bebé en el estado en que encuentra la madre, como debe
cuidarse la madre en ese estado y el bebé para poder crecer sanos.
También la lactancia y el cuidado que
tendrá el bebé durante y después del parto son muy importantes para que el bebé
pueda nacer sano y con pocas probabilidades para que pueda contagiarse además
que también influye mucho la alimentación de la madre para el sano crecimiento
de ambos.
Transmisión
perinatal del VIH.
La transmisión parenteral puede ocurrir en receptores de sangre y hemoderivados. Se calcula que existe un 95% de riesgo de infección al transfundir una unidad de sangre o factores de la coagulación contaminados por el VIH (CDC, 1998). El riesgo de transmisión parenteral en usuarios de drogas por vía endovenosa al utilizar material contaminado es del 0.67% por exposición (Kaplan, 1992). En el personal sanitario, al manipular agujas contaminadas, el riesgo aproximado es del 0.4% por exposición, dependiendo del tamaño y la localización delinóculo (Tokars, 1993) y menos comúnmente por exposición a nivel de mucosas (Hessol, 1989).
Los patrones de transmisión son
variables según la región geográfica debido a factores de tipo socioeconómico,
así en regiones donde la prevalencia de la infección VIH es mayor, el riesgo de
transmisión profesional u hospitalaria es mayor que en regiones donde la
prevalencia es menor (Consten, 1995). Además en los países en vías de
desarrollo, en los que la prevalencia de la infección por VIH es mayor, existen
escasos recursos para implementar de forma adecuada los mecanismos de
protección (Gilks, 1998).
Al igual que otros agentes
infecciosos, el VIH puede transmitirse al feto intraútero a través de la placenta,
por colonización fetal en el momento del parto y a través de la leche materna. Para
conocer cuáles son los principales factores de riesgo de transmisión vertical
debemos conocer las principales vías de transmisión del virus y la importancia
de cada una de ellas.
Transmisión
transplacentaria.
Este mecanismo de transmisión
perinatal del VIH fue el primero en conocerse desde el inicio de la difusión de
la enfermedad. En los estudios de Lapointe (Lapointe, 1985) y de Jovaisas (Jovaisas,
1985) en 1985 se llega a demostrar la presencia del VIH en tejido fetal, el
primero enun prematuro de 28 semanas cuya madre falleció por SIDA terminal a
las dos horas del parto y el segundo en un feto de 20 semanas nacido de madre
seropositiva. Posteriormente, Sprecher en 1986 (Sprecher, 1986) aisló el virus
en líquido amniótico y en el timo de un feto de 16 semanas. Otros hechos que
abogarían por la posible transmisión transplacentaria serían, la presencia del virus
en sangre periférica en la primera semana de vida en recién nacidos infectados
y la rápida progresión de la enfermedad en
algunos niños, lo que demostraría que la infección se ha adquirido en etapas
recientes de la gestación. Tras estas evidencias, todos los autores aceptaron
la vía transplacentaria de la transmisión, creyendo que se produce entre las
semanas 15 y 20 de gestación (Jovaisas, 1985; Sprecher, 1986) aunque en algunos
casos el virus había sido aislado con anterioridad, por ejemplo, en vellosidad Introducción
64 corial en la 8ª semana de amenorrea (Lewis, 1990). El virus también ha sido
aislado a partir de cultivos placentarios (Hill, 1987).
La transmisión transplacentaria puede
producirse de tres formas distintas: por transferencia del virus libre en casos
con antigenemia materna positiva, por el paso de linfocitos o macrófagos portadores
del provirus en su material genético de la madre al feto (Shafer, 1988) y a
través de una infección primaria de la placenta con posterior transmisión
fetal, estando involucradas las llamadas células de Hofbauer (macrófagos
placentarios) debido a su elevada concentración en placenta y por poseer
receptores CD4 en su membrana (Shafer, 1988).
Transmisión
intraparto.
Este tipo de transmisión se produce en
el momento del paso fetal a través del canal del parto, de forma similar a los
casos de infección por herpes virus genital. Se ha aislado el VIH en las
secreciones vaginales de mujeres infectadas (Wofsy, 1986), encontrándose
asimismo hasta un 3% de células linfocitarias conteniendo antígenos p-17 y p-24
en dichas secreciones (Sprecher, 1988). No se ha conseguido, sin embargo, la
replicación viral in vitro en tejido vaginal, obtenido por histerectomía tras
exposición prolongada con VIH (Sunstrum, 1989). Una circunstancia a favor de
esta vía es que en los casos de gestaciones gemelares se afecta con más
frecuencia el primer gemelo (Goedert, 1991), por lo que parece demostrada la
importancia de esta vía en la contaminación-infección fetal. El hecho de que se
intercambie sangre materna y fetal en el momento del parto es otro factor a
considerar como vía de transmisión del VIH (Newell, 1990). Introducción 65
Otras evidencias que demuestran la importancia de esta vía son, la ausencia del
virus en sangre periférica en el 50% de los recién nacidos infectados en la
primera semana de vida, la disminución de la transmisión vertical mediante la
realización de cesáreas electivas, los bajos niveles de transmisión al
administrar Zidovudina a la madre en las últimas semanas de gestación, en el
parto y al neonato, la existencia de dos patrones de progresión de la
enfermedad en los recién nacidos infectados y la ausencia de malformaciones
congénitas que se podrían producir por la acción directa del virus en las
primeras etapas de la gestación.
Transmisión
a través de la lactancia materna.
El VIH ha sido aislado en la fracción
celular del calostro humano (Thiry, 1985). La posibilidad de transmisión
vertical de la infección mediante lactancia ha sido demostrada en aquellos
casos en que la infección materna ha sido adquirida por transfusión en el
postparto presentando el neonato posteriormente seropositividad (Oxtoby, 1988;
Ziegler, 1985). Algunos trabajos indican la posibilidad de que puedan existir
determinados factores que favorezcan la transmisión del virus a través de la
leche materna. Así, la presencia de células infectadas o el déficit de
sustancias antiinfecciosas en la leche, o ambos factores, pueden facilitar esta
transmisión (Van de Perre, 1993). A pesar del gran número de trabajos
realizados sobre el tema, siguen existiendo dudas respecto al papel de esta vía
de transmisión, así Blanche (Blanche, 1989) y Ryder (Ryder, 1989) encuentran
altas tasas de transmisión en los niños con lactancia materna mientras que
Hutto (Hutto, 1991) encuentra sólo un leve y marginal aumento de la transmisión
vertical. En el Europen Collaborative Study -ECS- (ECS, 1992) el riesgo de
transmisión en niños con lactancia Introducción 66 materna fue del 31%,
significativamente superior al riesgo de los niños con lactancia artificial
(11%). La OMS (WHO, 1987) recomienda la necesidad de valorar los beneficios de
la lactancia materna con respecto al riesgo adicional de transmisión vertical,
sobre todo en el ámbito de los países en vías de desarrollo, donde la
introducción de fórmulas lácteas podría acarrear más problemas de malnutrición
y otros trastornos gastrointestinales graves. Han sido varios los intentos para
cuantificar cuál de las tres vías de transmisión tiene mayor importancia, y se
han usado distintos modelos metodológicos. Uno de los primeros modelos fue el
utilizado por Rouzioux y colaboradores (Rouzioux, 1995), usando el modelo
matemático de Markov y los resultados de 95 niños infectados nacidos de madres
seropositivas para el VIH y no alimentados con lactancia materna. Hicieron una
estimación del momento de la transmisión, el tiempo desde el nacimiento hasta
el momento de la detección del virus y el tiempo desde el nacimiento hasta la
seroconversión. El modelo indicó que aproximadamente el 35% de las infecciones
neonatales se producían intraútero y el 65% restante lo hacía en las etapas
cercanas al parto o intraparto. Posteriormente otros autores, usando diferentes
métodos encontraron resultados similares (Chouquet, 1997; Dunn, 1995; Kalish,
1997; Kuhn, 1996). Independientemente de los métodos estadísticos utilizados,
todos estos datos sugieren que en aquellas poblaciones con lactancia
artificial, aproximadamente una cuarta parte o un tercio de los niños
infectados lo han sido intraútero.
Efectos de la
infección sobre el embarazo.
Al igual que sucedió cuando nos preguntábamos si el
embarazo alteraba el curso de la enfermedad, era fácil pensar que podría
ocurrir lo mismo en el caso contrario, es decir, si la Introducción 80
enfermedad pudiese alterar el curso del embarazo.
Así como sucede en otras enfermedades víricas que puedan
afectar al embarazo, con el virus del SIDA ha sucedido algo similar. Se ha
llegado a comunicar abundante patología relacionada en mayor o menor medida con
la infección por VIH, por ejemplo: aborto, muerte intrauterina, malformaciones
congénitas, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematuro, etc., algunas
de ellas relacionadas, estrechamente, con el estado inmunitario de la gestante,
es decir, cuanto peor era éste, mayores eran las posibilidades de que hicieran
su aparición.
Dado que el virus
de la inmunodeficiencia humana puede llegar al embrión en etapas muy tempranas
de su desarrollo, se llegó a sugerir que era capaz de producir una embriopatía,
que incluso llegó a ser descrita tras los estudios de Marion (Marion, 1986),
pero que posteriormente fue rechazada. Una de las patologías observadas en las pacientes
gestantes infectadas por el VIH ha sido la aparición de abortos espontáneos.
Existen autores que informan no encontrar una mayor incidencia de esta
patología al compararla con la población seronegativa, incluso del mismo nivel
socioeconómico (van Benthem, 2000), pero otros comunican que la infección
vírica actuaría directamente sobre el timo fetal y es posible que esta agresión
contribuyera a un rechazo inmunitario del feto, por un disbalance entre las
citoquinas fetales y maternas T1 y T2, importantes en la progresión de la
enfermedad (Shearer, 1997).
Los resultados adversos durante el embarazo pueden
ocurrir secundariamente a procesos subyacentes (o a su tratamiento), como
también, por razones desconocidas. Aproximadamente, el 10% de los embarazos en
Estados Unidos finalizan prematuramente, siendo el parto pretérmino la
principal causa de morbimortalidad perinatal. Los datos Introducción 81
acumulados hasta la actualidad demuestran que cuanto más avanzada se encuentre
la enfermedad, mayores complicaciones se observan durante el embarazo. Así, se
han relacionado niveles bajos en el recuento de linfocitos CD4, con
determinadas patologías obstétricas, como la prematuridad. Landesman, en 1996
publicó que aquellas pacientes con recuentos de CD4 inferiores al 29% tenían un
mayor riesgo de desencadenar un parto prematuro (Landesman, 1996; St Louis,
1993).
Parto en la
paciente infectada por el VIH.
El parto en la paciente seropositiva para el virus de la
inmunodeficiencia humana, debe ser considerado un parto de riesgo elevado, y
debe ir dirigido a intentar minimizar al máximo el riesgo de transmisión
perinatal y evitar las posibles complicaciones maternas y fetales. Tras el
análisis de los estudios más importantes, publicados hasta la actualidad, parece
ser que existe cierta unanimidad en el papel protector de la cesárea electiva
para la disminución de la transmisión vertical durante el periodo periparto o
intraparto.
Esta efectividad está clara en aquellas pacientes con
carga viral detectable, o en aquellas que desconocemos su carga viral y no
están recibiendo ningún tipo de terapia antirretroviral, pero no parecer estar
tan claro en las gestantes con carga viral indetectable y que reciben terapia
antirretroviral combinada de alta eficacia, de ahí que en estos momentos, la
mayoría de autores resalten la importancia de realizar una determinación de la
carga viral previa al parto para así poder decidir entre la cesárea electiva o
el parto vaginal. En pacientes seropositivas para el VIH, la morbimortalidad
materna es mayor después de un parto mediante cesárea, que tras el parto
vaginal. Las complicaciones infecciosas postparto (endometritis, infección de
la herida quirúrgica), son aproximadamente de 5 a 7 veces más frecuentes
después de una cesárea urgente (Hebert, 1999; Nielsen, 1983).
Las complicaciones después de una cesárea electiva o
programada, antes del inicio del parto, se situarían en una zona intermedia
entre la cesárea urgente y el parto vaginal (Gregory, 1998; Van Ham, 1997).
Existen varios factores que pueden contribuir a una mayor
aparición de complicaciones, entre Introducción 91 los que cabe destacar, el
bajo nivel socio-económico, las infecciones genitales, la obesidad o la
malnutrición, el tabaco y el tiempo prolongado de amniorrexis. Las
complicaciones del parto por cesárea en las pacientes infectadas por el VIH han
sido similares en frecuencia y magnitud, a las ocurridas entre mujeres no
infectadas por el virus. En el estudio randomizado Europeo del tipo de parto
(European Mode Of Delivery Trial – MOD-) no se produjeron complicaciones
mayores en el grupo randomizado a cesárea (ECS, 1999).
Las complicaciones que aparecieron con mayor frecuencia
fueron: fiebre postparto en el 1,1% de pacientes con parto vaginal y en el 6,7%
en el grupo de cesárea (p: 0.002), y la anemia postparto se produjo de forma
similar en ambos grupos. Otros estudios no han demostrado un mayor índice de
complicaciones, salvo las expuestas anteriormente en el Colaborativo Europeo
(Read, 2001; Watts, 2000). Considerando los datos actuales, la cesárea electiva
en la paciente gestante infectada por el VIH, comparada con el parto vaginal,
no parece estar asociada, a una mayor frecuencia de complicaciones que las que
ya suelen aparecer en pacientes seronegativas para este virus. La decisión de
practicar una cesárea electiva para la finalización de la gestación en una
paciente infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana, debe realizarse
de acuerdo a una serie de parámetros. Estos parámetros incluyen: el control prenatal
seguido hasta ese momento, la presencia o ausencia de tratamiento
antirretroviral, el estado inmunitario materno, el conocimiento de los niveles
de carga viral y la información que ha recibido la gestante. Tras la
publicación de las recomendaciones realizadas por el CDC (Perinatal HIV
Guidelines Working Group, 2002) podemos diferenciar distintos escenarios:
Introducción 92 a) Escenario A: gestante de la que conocemos su positividad
VIH, que acude a control prenatal de forma tardía (>36 semanas), sin terapia
antirretroviral previa y que tanto el nivel de CD4 como el de su carga viral es
desconocido antes del parto.
En este caso se
debe iniciar tratamiento con ZDV, según el protocolo 076 y aconsejar a la
paciente la realización de una cesárea electiva, informándola de las posibles
complicaciones y riesgos, en cuanto a transmisión vertical y efectos
secundarios de la cesárea. La cesárea se realizará a las 38 semanas de
gestación, iniciándose perfusión endovenosa de ZDV 3 horas antes de la
intervención. Al recién nacido se le administrará zidovudina durante 6 semanas
postparto y se evaluará a la paciente para posterior tratamiento
antirretroviral. b) Escenario B: Gestante infectada por el VIH, controlada y
bajo tratamiento antirretroviral de alta eficacia, en la que los niveles de
carga viral permanecen por encima de 1000 copias/ml a las 36 semanas de
embarazo. En este caso la cesárea electiva proveerá una disminución del riesgo
de transmisión vertical a la paciente, realizándose del mismo modo que en el escenario
anterior.
CONCLUSIÓN
En este trabajo podemos concluir que
una mujer en estado de gestación con el virus del VIH puede llevar un embarazo
controlable siempre y cuando se trata a tiempo y se haga los estudios que se
requieran para que los doctores le hagan saber los cuidados y tratamientos que
debe seguir en ese estado y para cuidar el bebé el doctor tendrá que analizar
que es más conveniente que el parto sea cesárea que natural ya que así pueden
proteger más al bebé de contagiarse y que la madre debe tener ciertos cuidados
con la lactancia ya que si lo hace no debe exceder los seis meses de lactancia
y llevar ciertos cuidados y que sus senos este sanos para su amamantar al bebé.
Que es mejor que una mujer se haga su
prueba de VIH en estado de gestación para que pueda recibir los medicamentos
apropiados para su gestación y desarrollo ya que de no hacerlo esto puede
llevarla a la muerte igual que al bebé, estudios han detectado que los niños
sin tratamientos solo viven de 3 a 5 años mientras que otros pueden vivir casi
una vida normal siempre y cuando reciban siempre sus tratamientos.
REFERENCIAS
http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/4590/app1de1.pdf
https://expansion.mx/salud/2012/12/02/la-mitad-de-ninos-con-vih-viven-solo-de-dos-a-tres-anos-sin-tratamiento
https://www.20minutos.es/noticia/2391784/0/ninos-vih/espana-adultos/virus-estigma-social/
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022001000200002
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